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第七章 看病难问题（第1页）

第七章看病难问题

问题综述

看病难看病贵，深层原因在哪？

看病难，上好医院难，找信得过的医生难，挂号难，排队划价检查诊疗流程难。千难万难终于见到医生看病了，医生却只用几分钟就匆匆打发了病人。因为看病难的直观感受来自医院，被快速打发的经历来自医生，所以社会公众很容易把矛头对准医院，对准医生，然而，病人源源不断地涌入不堪重负的医院、疲于奔命的医生每天接诊人数达到极限，分给每个病人的就只能是几分钟，他们也苦不堪言，这些问题是他们造成的吗？看病难的深层的原因是国家对医疗资金和人才投入不足，且将投入过度集中在城市，优势医疗资源、好医生集中在城市的少数大医院，而广大的农村和中小城镇、中小医院医疗条件和医疗人才跟不上，在病人中信任度降低，备受冷落。人们一有病就直接涌入大医院，加剧了看病难的痼疾。看病贵、药品贵、检查费责、诊断治疗也贵。以药品为例，药品从研发到患者手里，需要经过大致七个必要流程——批药号、批价格、各地价格备案、进医保、招标、进医院、进科室。每个环节都面临着利益分配药品在流通中经历着从出厂价（一般为药品批发价的20%）左右，层层加码，加上国家税收、挂牌医药公司、代理经销商利润、医药代表利润、医院顺延加价、医生回扣等等整个利益链环节之后，来到患者手里，价格已经翻了好几番，所以药价才会虚高。

然而，深究这个利益链形成的原因，你会发现，问题还是在“以药养医”的体制。因为国家对具有公益性质的医院投入不足，每年的投入仅占医院实际开支的15%左右，剩下的85%要靠医院通过卖药加价和创收补齐。医院要生存下去，于是各种以经济效益为目的、为牟利而设的招数出现在医院和医药行业里，并且形成了完整的利益链。医院要给每个科室定每年的盈利指标，科室给每个医生规定盈利任务，而且要层层考核。于是，能带来更多效益的高价药、大处方、频繁使用昂贵的大型医疗设备检查就成了医生为完成任务优先使用的手段。药厂、医药代表要尽量让医生、医院使用自己的药品就要想出一系列的招数，于是，一条完整的利益链完成了，这条利益链层层叠叠加起来的“成本”所形成的虚高药价，最终受害和埋单的却是患者。深受看病贵之害的人们把猛烈地炮火对准了医院，医患关系越来越紧张，而作为始作俑者的“以药养医”制度反而在层层迷雾之下被忽视了。

从2009年开始起步的新医改在解决看病难看病贵问题上花费了不少的心思，突出了加大财政支出，抓住了逐步改变“以药养医”体制的要害，2009年11月23日，国家发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，明确了我国医改方向是提高诊疗、护理等费用，降低药价。

目标任务到2011年，政府管理医药价格方法进一步完善，企业和医疗机构价格行为比较规范，市场价格秩序逐步好转，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解。至2011年底止，主要任务有：

1。完善医药价格管理政策调整政府管理药品及医疗服务价格范围，改进价格管理方法，进一步完善价格决策程序，提高价格监管的科学性和透明度。

2。合理调整药品价格。在全面核定政府管理的药品价格基础上，是一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格科学制定国家基本药物价格。

3。进一步理顺医疗服务比价关系。一在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。加强对植（介）入类等高值医疗器械价格的监管。

4。强化成本价格监测和监督检查。完善药品成本价格监测制度，加强药品价格形势分析，公开市场价格信息，发挥社会舆论监督作用。定期开展医药价格检查，规范生产经营企业、医疗机构价格行为。进一步健全医疗机构医药费用清单制度，提高收费透明度。

2011年是“十二五”的开头之年，也是新医改第一阶段的关键之年，政府制定的目标任务能顺利实现吗？

一、“十二五”期间，看病贵能缓解吗？

2010年5月，中央电视台“焦点访谈”栏目曝光的发生在湘雅二医院的药价虚高现象：出厂价仅为15。5元的芦笋片，经过医药公司、医药代表等多级代理、层层加码后，卖到患者手中时竟然涨到了213元，加价率高达1300%。看病贵，不仅低收入者感觉贵，中等收入者照样承受不住，一场大病消灭一个中产阶级早已不是玩笑。这种药价虚高现象并非个别现象，斩断这个利益链以及改变形成这个利益链的“以药补医”机制，高药价才可能被终结。

二、“十二五”期间，公益性医院会更多吗？

公立医院是我国医疗机构的主体，但面临着经费不足、自谋生路的压力。一些公立医院药品收入占到了总收入的半壁江山，这也是导致出现“大处方”、“大检查”等现象的根源，新医改将如何体现政府提供公共服务的职能、破解公立医院在追逐经济效益的路上越走越远的难题、让公立医院重新回归到“公益性”的正途上来？

政府每年投入约占公立医院经费的15%，其余部分都得靠医院自己挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现“趋利”行为，“公益性”弱化。新医改将改变这个状况。

三、“十二五”期间，药品会更安全吗？

药品作为一种特殊商品，关系到公民的身体健康和生命安全，药品可以治疗病痛，但药害也可能引发后遗症，甚至死亡。近几年来，药品安全方面的事故时有发生，从双黄连注射液、鱼腥草注射液、刺五加注射液，再到此次西布曲明，连续发生的这些药品安全事件，让公民对用药产生深深的疑虑。

2010年的“西布曲明”事件让人们了解了这个原本陌生的词汇，它也将人们的目光又一次吸引到药品安全的问题上来。

四、“十二五”期间，农村医疗条件会改善吗？

2010年12月6日，温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的政策措施今后，基层医院亏空由政府买单。乡镇卫生院、社区卫生服务机构的运行成本通过政府补助和服务收费补偿；基本建设和设备购置等支出由政府足额安排。2011年，体现医疗公平、改善农村医疗条件的措施会更多、更直接吗？广大的农村缺医少药，农民看病难问题如何解决？农村缺少医疗人才的局面将如何改观？

五、困难群体的医疗救助在“十二五”期间会增多吗？

城乡医疗救助制度是面向困难群众的制度性安排作为基本医疗保险或农村合作医疗制度的补充和完善，是把好因病致贫和因病返贫现象发生的最后一道闸门然而相对于广泛的需求而言，大病求助目前仍是杯水车薪。为进一步扩大医疗救助范围，提高救助水平，并加大对重大疾病的救助力度，中央财政在年初预算87亿元的基础上增加补助23亿元，2010年补助资金规模达到110亿元。2011年，大病医疗救助措施会更多吗？

六、“十二五”期间，医患纠纷能否减少？

近年来，我国医疗纠纷日益增多，患者不相信医生，医生提防患者，多地出现了“医闹”现象，这样的情形是极不正常的。一方面，医生拿回扣、大处方的事实不时被媒体披露，患者对医生的信任度降低，再加上万一诊疗过程中出了问题，患者维权难度大，患者于是采用种种办法防医生：北京、上海、深圳、苏州等多地的网上流行医生“红黑榜”，病人看病前先查一下医生的口碑，尽量找红榜上的医生。另一方面，医生防病人也有招：《医生自我保护必读31条真话》里，医生这样写道：“诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地”；“风险大的手术别做，不讲理的人别做”；“时刻想着，你眼前这个病人可能就是下周到法庭上告你的人”。

专家评说

一、医疗体制改革与具体举措要并重

刘国恩（北京大学光华管理学院教授）：首先谈谈宏观医疗体制。面对不断增长的医疗服务需求，从制度设计来看，无非要解决两大问题。

第一是埋单。从2006年至2011年，国家通过建立覆盖城乡居民的现代医疗保险制度，取得了明显的效果。虽然难以评判最终成果大小，但和其他几个改革措施相比较，我个人以为这还是成效最佳的一个制度选择。

但仅有良好的财务保障制度还不够，还得解决服务提供的瓶颈问题。服务如果供不应求，不仅会直接导致短期的看病困难，还会推动费用的长期增长。所以要进行供应体制的改革，使其能够对市场变化进行灵活及时的反应，吸引和调动社会资源进入医疗卫生领域，满足百姓不断增长的医疗服务需求。但在这个问题上，目前为止其改革的进展还比较缓慢，这自然与现行卫生体制的计划性和行政化高度相关。

为了有效地提高医疗服务的供应能力，必须解决两大投入要素问题。一是资金。要么财政投资，要么社会融资，两者都得有政府大力支持，但方式不同。要靠财政投入使公立医院发展壮大，既不现实也无效率。政府不能出资金，可以出政策，创造条件鼓励社会资源发展医疗卫生事业。事实上，新医改方案里已经写得非常清楚：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”，“鼓励社会资本依法兴办非嬴利性医疗机构”。二是医务人员。如何避免医务人员的流失，鼓励优秀的学生学医，让优质的医生资源在全社会流动。新医改方案已明确，许可医生多点执业。现在的问题是地方政府如何正确解读新医改方案并及时付诸实践。各地改革的力度和时间进度差异较大，难以全面评价。

第二是当个人资源约束条件改善后，人们的行为将可能随之改变。这里包括两种行为：一个是就医行为，一个是行医行为。从就医行为来看，如果有了更好的医保，将会改变居民的健康行为和医疗需求，即可能面临“道德风险”。所谓健康行为的改变是指人们有了保险后，可能会弱化主动维护健康的意识和行为；医疗需求的改变是指在看病就医时，因为有保险分担费用而降低了自我的成本意识，从而导致对医疗服务的过度消费。所以，从医保的制度层面看，其挑战在于如何在深化医保制度的同时，开展更具有创新的筹资和付费手段的改革，使责权对等，约束可能因医保而产生的过度医疗的“道德风险”。我觉得目前医保还没有在这个方面有所突破，当然这也许是时间问题。

从行医行为考察，因为有了“第三方”——医保，埋单的力度更大，也同时减轻了病人自付的压力，可能会加剧医生开“大处方”的行为。新的医保制度需要着力探索如何促使行医行为理性地改进。因此，支付手段改革是关键。但支付手段的改革目前并没有得到足够的重视。在现行体制下，这可能还不能完全归咎于医保机构职责的缺失，因为好多方面他们也管不了，整个医疗卫生系统的行政化程度还很高，决策中部门利益考虑太多，社会利益考虑太少。当下要进一步深化医改，必须要有强有力的领导力和作业机制，高层领导的决策判断明确果断，才能减少不必要的争议纠缠，避免浪费时间和失去改革良机。

接着要谈的是关于这次医改的五大具体措施。

1。关于基本医疗保障，其实现方式是建立覆盖全民医疗保险制度。这是基于政府财政“补需方”惠及全民并责权对等的一种模式，有激励、也有制约，最本质的是改变了自上而下的行政配置资源方式，建立了自下而上的国民参与资源配置的机制。我给一个“最高分”。

2。关于公共卫生逐步均等化，通过财政转移支付，实现全国公共卫生逐步均等化，也是不错的制度安排，我打“良好分”。

3。加强社区医疗服务机构的建设（包括农村），这也没有什么大的问题，我给一个“中等分”。